0次浏览 发布时间：2025-04-15 20:01:00
每年的4月15日-21日为全国肿瘤防治宣传周。数据显示，我国结直肠癌发病率已经攀升至第二位，其中低位以及超低位直肠癌因为在首诊时就能否保留肛门、避免永久性造口的问题而一直备受关注。4月15日，记者邀请到南京医科大学附属明基医院放疗科主任、肿瘤中心主任周宏平做客扬子名医团直播间，详解如何在“切肿瘤”与“保肛门”之间寻求最佳治疗方案。
视频 杨泽华 戎毅晔 熊悦
扬子晚报/紫牛新闻记者 许倩倩
【专家名片】
周宏平
主任医师，副教授，肿瘤学博士
中国抗癌协会粒子治疗专业委员会委员、中国抗癌协会癌痛整合治疗专业委员会委员、中国肿瘤放射治疗联盟食管癌专家委员会委员、江苏省抗癌联盟放疗专家委员会常务委员、江苏省医学会放射肿瘤治疗学分会委员、江苏省抗癌协会理事会理事、江苏省核学会理事、江苏省医疗损害鉴定专家组成员、南京医学会肿瘤学分会委员、南京医学会核医学分会委员等。从事消化科肿瘤临床诊疗及科研教学工作三十余年，擅长恶性肿瘤的化/放治疗、热疗以及生物免疫治疗，尤其对消化道肿瘤的综合治疗有较深研究，临床特别关注肿瘤多学科诊疗规范、肿瘤营养代谢、肿瘤精准医学的研究进展。
肿瘤肛缘只有2.6cm，超低位直肠癌患者“极限保肛”
2024年世界卫生组织报告中，全球新发肿瘤2000万例，其中结直肠癌新发占9.6%，位居第三。同期，我国发布的新发肿瘤患者482.47万例，其中结直肠癌占所有病例的10.72%，居第二位，是严重威胁人民健康的恶性肿瘤之一。
而提及结直肠癌的手术，有时候就会涉及到保不保肛的问题。周宏平主任介绍，因低位直肠癌肿瘤容易累及肛门括约肌和周围器官，以往，肿瘤下缘距离至少8厘米的低位直肠癌会考虑保肛手术，距离肛缘5cm以下的超低位直肠癌基本是不保留肛门的，但随着术前放化疗的临床开展，越来越多距离肛缘5cm以下甚至只有一二厘米的超低位直肠癌通过新辅助治疗达到了很好的肿瘤降期和减少肿瘤负荷的预期，在完整切除肿瘤的同时，肛门得到保留，让术后患者生活质量得到明显提升。
69岁的沈大伯就是受益者之一。去年，他因为连续近两个月出现大便次数增多、大便带血、大便形状变细、肛门坠胀等症状而来到明基医院就诊，经检查确诊为直肠癌。盆腔磁共振成像（MRI）提示，病灶下缘距肛门仅2.6厘米，无保肛手术指正。但沈大伯有强烈的保肛意愿，同意进行术放化疗，为保肛“博一回”。在进行了4个月的制定个体化治疗方案-新辅助放化疗后，复查盆腔磁共振显示原病灶高信号处已明显退缩，原病灶与提肛肌分界欠清处目前已清晰，再次进行MDT评估，沈大伯已达保肛手术标准。术后病理提示无瘤细胞残留、完全退缩。
从评估到治疗，能否“保肛”需要“量体裁衣”
其实，所谓的“保肛”，保的是“肛门功能”，而非肛门的外形。周宏平主任坦言，在进行保肛手术前，对患者初始肛门功能的评估非常重要，评估方式包括肛门指检、肛门功能量表，肛管直肠测压等。如果经评估后发现患者的肛门功能本就不太理想（比如术前已经有大便失禁、肛门括约肌功能不良等），那么实施保肛手术的价值就比较有限。此外，如果患者过于肥胖，骨盆过于狭小，以致于各种手术器械很难进入身体，也可能导致保肛失败。“所以需要强调的是，保肛是低位直肠癌良好的愿景，但患者自身因素、手术技术和放化疗技术等都是保肛的前提条件。”
在周宏平主任看来，低位直肠癌的术前放化疗，其实质是“等待观察”策略的具体体现。“在术前放疗期间，我们通常是在放疗完成36-40Gy/20F（放疗20次，总剂量36-40Gy）时进行核磁共振的复查，并评估放化疗效果，并与外科医师共同讨论手术切除的可能性。”周宏平主任说，有时会适时调整继续完成预定放疗，也可能会更改为根治性放化疗方案，并在必要时加入靶向及免疫治疗，调整后期化疗及联合靶向免疫治疗方案。
周宏平主任介绍，接受术前放化疗的患者中有近10%-40%的完全病理缓解，其余的大部分能够达到完全的临床缓解。但确实也存在有些肿瘤对放化疗不敏感，新辅助治疗效果较差，可能仍需要接受肛门切除+永久造口。还有一些患者在接受全程新辅助治疗后，肿瘤可能“消失”（称为临床完全缓解），这种情况下也可以采取“观察等待”的方式，但这部分患者并不代表已经真正治愈，需要严格遵医嘱进行密集的随访和监测，以防复发。复发后的患者也可以采取保留肛门的挽救性手术。
阻击肠癌在“萌芽时”，规范筛查是关键
结直肠癌通常是逐步缓慢发展的，早期常无症状，且迁延时间较长，一旦到有了症状，也多属于晚期。
结直肠细胞发生癌变是多重因素综合作用的结果，包括内部遗传因素和外部的环境因素等等。“其中外部的环境因素重点是炎症和肠道菌群的失控，而这两个因素无一例外都与饮食相关。”周宏平主任提醒，在日常生活中应该避免过多高脂肪、高蛋白食物的摄入，避免过量加工的红肉和长期饮酒与吸烟等，并保持规律的体育锻炼，去除可以控制的高危因素。
筛查是发现早期肿瘤的主要手段，结直肠癌的早期筛查重点应该放在日常就诊或普通体检中，如发现有异常，建议及时进行肠镜检查。周宏平主任介绍，这些异常包括大便常规中隐血试验阳性、一级亲属有结直肠癌病史的、本人有多发肠息肉的，以及长期慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便，有慢性阑尾炎史、长期饮食不良习惯等。筛查的主要方式包括每年至少一次的大便隐血试验、每1-3年一次的大便DNA检测、每5-10年一次的结肠镜检测（检测频度可因年龄与息肉个数等调整）。
校对 盛媛媛