三部门开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作

中新经纬4月17日电 据人社部网站消息，近日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委联合印发《关于全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(以下简称“《通知》”)。

《通知》显示：

一、目标任务

自2025年4月1日起，在各省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团(以下简称省)全部地级市组织开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作。各地依托全国工伤保险异地就医结算信息系统(以下简称工伤保险异地就医系统)，依照《工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》，分阶段实现工伤职工持社会保障卡(含电子社保卡，下同)直接结算跨省异地就医费用。“十五五”期间，根据运行实际，逐步增加上线协议机构数量，适时开展普通门诊跨省联网直接结算，相关政策更加完善，工伤保险异地就医系统功能更加健全，经办服务更加高效，基金运行更加安全，全面建成适合工伤保险的跨省异地就医直接结算体系。

二、进度安排

各地要根据协议机构基础条件，分三步走逐步实现全部三级工伤协议医疗机构全覆盖：自2025年4月1日至当年年底，原试点地区30%以上三级、新纳入地区至少一家工伤保险协议医疗机构支持跨省直接结算；至2026年底，原试点地区50%、新纳入地区30%以上三级工伤保险协议医疗机构支持跨省直接结算；至“十五五”末，原则上全部地区所有三级工伤保险协议医疗机构均支持跨省直接结算。

原则上至2026年底，各省50%以上康复和辅助器具配置协议机构支持跨省直接结算，至“十五五”末全部实现。各省应根据工伤职工就医需求，推动更多职业病、骨折、烧伤整形等专科协议机构支持跨省直接结算。

三、人员范围和结算范围

(一)人员范围。参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的以下人员，可以申请办理跨省异地就医费用直接结算：

1.在参保省外居住(工作)半年(含)及以上，并符合参保地异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

2.因参保地医疗和康复、辅助器具配置协议机构的医疗技术和设备不能诊治或配置，符合参保地转诊转院要求，需要转诊转院到参保省外就医的工伤职工。

(二)结算范围。跨省异地就医直接结算范围包括在就医地发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费。其中，住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定；辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费，由参保地经办机构按照参保地政策审核报销，不纳入跨省异地就医直接结算范围。

四、备案、就医、结算流程

(一)备案管理。工伤职工应在跨省异地就医前，通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一线上服务渠道或参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续，由参保地经办机构审核同意。

备案有效期由参保地所在省统一规定。工伤职工在备案有效期内，可按规定在就医地多次就诊并享受直接结算服务。对于跨省异地长期居住(工作)人员，在备案有效期内确需回参保地就医的，可在参保地享受直接结算服务，执行参保地政策；参保省可合理设置备案后职工申请变更或取消备案的冻结期，备案冻结期原则上应在6个月以内。

参保地经办机构应将线下收到的备案信息及时上传至工伤保险异地就医系统，形成全国异地就医备案人员库，并进行动态管理，供就医地经办机构和协议机构及时获取。

(二)就医管理。协议机构应在工伤职工办理入院手续时，核对身份信息和备案信息，应严格按照工伤保险政策有关规定提供医疗、康复和辅助器具配置服务，因伤施治，伤病分离，合理诊疗。应及时传输工伤职工就医、结算等信息，确保信息真实、完整、准确，不得篡改作假。

(三)结算管理。工伤职工就医时，持社会保障卡直接结算。就医地经办机构应按协议约定，及时向协议机构支付费用。工伤保险基金按项目付费，对治疗非工伤所发生的费用，就医中发生的超标准、超目录范围和不符合诊疗常规的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，不予支付。

就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理，并在协议中予以明确，相关数据同步纳入本地统计分析事项。

五、资金管理

(一)采取预付金制度。预付金是参保省预付给就医省用于支付参保省工伤职工异地就医费用的资金，实行先预付后清算。预付金原则上根据上年度工伤保险跨省异地就医结算资金的一半核定，按年调整，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。就医省可调剂使用各参保省的预付金。预付金在就医省产生的利息归就医省所有。

(二)强化资金拨付。部级经办机构组织各省每半年开展一次全额清算，协调和督促各省及时拨付资金。各省级经办机构应会同财政部门共同做好资金划拨和收款工作。划拨资金过程中产生的银行手续费、银行票据工本费等不得在工伤保险基金中列支。费用结算和清算过程中形成的暂付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

人力资源社会保障部、财政部将适时通报各省预付金和清算资金拨付情况。对拖欠预付金和清算资金的参保省，就医省可向部级经办机构提出终止该参保省的直接结算业务。

(三)加强风险防控。各地要充分利用工伤保险异地就医系统，对就医数据进行分析利用，加强基金安全管理。参保地与就医地要加强沟通协调，以大额、高频次费用，备案期间两地双向支出等为重点，开展数据稽核，科学有效开展异地就医管理工作。

各就医地要在系统中开发、嵌入事中管控规则，切实保证就医行为合规。要通过日常检查、专项检查、年度检查等方式，监督协议机构严格执行工伤保险有关规定。就医地要积极配合参保地开展事后稽核监管工作。

人力资源社会保障部将以异地就医大额费用或疑难案例为重点，适时组织开展联审互查，同步探索依托工伤保险异地就医系统实现风险防控，加大基金支出监管力度。

六、信息系统建设

(一)加强工伤保险异地就医系统应用。各级工伤保险经办机构和协议机构要充分依托工伤保险异地就医系统，协同办理业务，确保备案、就医、结算等信息跨机构、跨层级及时传递，支持工伤保险异地就医资金定期清分。要引导工伤职工，充分利用全国统一线上服务渠道，合理有序就医。

(二)优化完善省级系统。各省应按照全国统一技术标准，加强本省社会保险业务系统与工伤保险异地就医系统对接，以确保及时、准确、完整地汇聚管理信息。各省要组织好本省协议机构信息系统改造工作，按照“成熟一家、接入一家”的原则，实现应接尽接。要充分利用工伤保险跨省异地就医结算契机，大力推进省内工伤保险本地联网结算，实现省内“无异地”。

(三)推进社会保障卡应用。各省要将社会保障卡作为工伤职工异地就医身份识别和直接结算凭证，同时推进省内工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置费用联网直接结算使用社会保障卡。对有异地就医需求的人员优先发卡，并引导其签发电子社保卡，完善跨省用卡服务体系，提升用卡服务保障能力。各省要确保接入的协议机构均按照全国跨省用卡技术方案和统一接口规范，完成读卡、扫码终端和用卡环境改造，支持跨省用卡鉴权。

七、工作要求

(一)加强组织领导。各级人力资源社会保障部门要进一步提高站位，加强领导、统筹谋划、精心组织、协调推进，纳入目标任务管理，确保按时完成目标任务。财政部门要根据经办机构请款，按规定及时划拨跨省异地就医资金，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。卫生健康部门要指导相关医疗机构积极配合落实跨省异地就医各项任务，提高服务能力，保障医疗质量和安全。各地要认真总结工作经验成效，针对出现的问题及时研究解决措施，确保各项工作稳妥推进。

(二)加强队伍建设。要加强国家和省级异地就医工作队伍建设，特别是异地就医人数集中的地区，应根据管理服务的需要，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，并充分调动协议机构的积极性，保证服务质量，提高工作效率。

(三)做好政策宣传。充分利用现有12333咨询服务电话和各级人力资源社会保障部门门户网站，拓展多种信息化服务渠道，提供就医地协议机构信息、参保地报销政策信息、跨省工伤保险业务经办指南、查询投诉等服务。

《关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》(人社部发〔2024〕11号)自2025年4月1日起停止执行。(中新经纬APP)